左旋氨氯地平(施慧达)和氨氯地平(络活喜)相比有什么优点,副作用大吗?

日常工作中常常有患者向我们提出这样的问题:苯磺酸氨氯地平和苯磺酸左旋氨氯地平哪个作用更好?该如何选择?

二者产地不同,治疗费用不同

苯磺酸氨氯地平是1990年由美国辉瑞制药公司开发上市,目前国内市场销售的苯磺酸氨氯地平仍是该公司的产品,即为原研进口产品,商品名为“络活喜”。治疗费用相对较高。该药是世界处方量最大的治疗高血压的品牌药物之一,它在全球的使用已超过400亿个病人治疗日。

苯磺酸左旋氨氯地平是1999年我国制药科研人员去除氨氯地平中的右旋成分,首次得到的纯净左旋体,并获得化合物发明专利和知识产权的国产降压新药。治疗费用相对低。

目前国产的苯磺酸左旋氨氯地平有“施慧达”和“玄宁”两个牌子,都是自主研发,在降压作用方面效果都很好。

二者分子式相同,空间结构不同

严格来讲,苯磺酸氨氯地平是等量左旋氨氯地平和右旋氨氯地平的混合物(消旋体)。左旋体和右旋体分子式相同,分子量相同。凡同时具有左旋体和右旋体的分子称之为手性分子,如左旋和右旋苯磺酸氨氯地平。

左旋体和右旋体具有相同的密度、熔点、沸点,化学性质也基本一致,比旋光度大小完全相同但方向相反。正是空间结构的不同(对映而不重叠),使得左旋体和右旋体在药效学上可能存在较大的差异。如果通过一定的技术手段(手性拆分),将左旋异构体与右旋异构体分开,就可以得到苯磺酸左旋氨氯地平。

二者药物活性强度不同

药物科学家之所以要获得苯磺酸左旋氨氯地平,是因为左旋异构体是其主要具有降压作用的部分。

药效学研究发现,苯磺酸氨氯地平的右旋异构体几乎没有降压作用,而苯磺酸左旋异构体的降压作用是右旋异构体的1000倍,是左右混合消旋体的2倍。

因此,苯磺酸左旋氨氯地平可以说是将具有降压作用的手性分子拆分出来获得的药物,2.5mg的剂量,就能达到混合消旋体苯磺酸氨氯地平5mg剂量的降压效果。

通常情况下,对于存在手性结构的化学药物来说,往往存在这样一个相同的问题,也就是其中的一种异构体有良好的药效,而另一种异构体则没有药效或药效较弱,这种情况在很多药物上都存在。

除了上述苯磺酸氨氯地平,比如常见的抗生素类药物氧氟沙星,左氧氟沙星抗菌活性就比氧氟沙星更好;而另外一个药物噻吗洛尔,它的活性成分则正好相反,右旋的噻吗洛尔具备药物活性,而左旋异构体则无药物活性。

二者剂量不同,降压效果相似

正是由于苯磺酸氨氯地平的左旋体和右旋体在降压活性强度的不同,因此,临床采用不同的治疗剂量。即5mg一片的苯磺酸氨氯地平相当于2.5mg一片的苯磺酸左旋氨氯地平。

我国一项《苯磺酸左旋氨氯地平与苯磺酸氨氯地平治疗原发性轻中度高血压的随机、双盲平行研究》显示,苯磺酸左旋氨氯地平 2.5mg 与苯磺酸氨氯地平 5mg 降压作用相似,两种药物治疗的总有效率分别为 84.91% 和 77.45%。

二者半衰期不同,但每天都需服用一次

苯磺酸氨氯地平作用时间长,药物半衰期长达35小时以上,苯磺酸左旋氨氯地平的药物半衰期更是可以长达50小时。

因此,二者都是长效的地平类降压药,对于盐敏感性高血压患者、老年高血压患者、高血压合并心绞痛、心室肥大、动脉粥样硬化的情况,都是很适用的药物。

临床观察发现,二种药物漏服 24 小时和 48 小时后,仍能保持血压低于 140/90 mmHg,提示药物长效持久的降压作用。

但必须提醒,虽然二者药物降压作用时间长,但不建议患者隔天服用降压药而是每天服用一次。

苯磺酸右旋氨氯地平对血管内皮功能保护作用更强?

经典观点认为,苯磺酸左旋氨氯地平降压作用强,而苯磺酸右旋氨氯地平则具有一定的血管内皮功能保护作用。

血管内皮能合成分泌多种血管舒张因子如前列环素(PGI2)、一氧化氮(NO)等,这些物质具有舒张血管、抑制血小板粘聚等多种生理活性。

原发性高血压患者几乎都有血管内皮功能的损伤和减退。因此,保护血管内皮功能,不但能产生良好的降血压作用,还能抑制由高血压导致的血管、心脏病变。

研究证实,苯磺酸氨氯地平和苯磺酸左旋氨氯地平均有一定的血管内皮功能保护作用,但前者的保护作用更强,推测其中的右旋体亦有一定的保护作用,而并非一无是处。

现认为二者均能改善左心室舒张功能,逆转左心肥厚,并且在这方面的效果无显著差异。

两者在保护肾功能的时候,联合其他类降压药可以减少多种慢性肾脏疾病患者的蛋白尿,并延缓慢性肾脏病的进展。

可改善原发性高血压患者的胰岛素抵抗(高血压患者中胰岛素抵抗者达一半左右,影响降压药的作用)。

苯磺酸左旋氨氯地平不良反应更少

苯磺酸氨氯地平最常见的肢端水肿、面部潮红、头痛、头晕等不良反应与右旋体有很大的关系。临床研究证实,服用苯磺酸左旋氨氯地平的患者肢端水肿和面部潮红的发生率明显低于服用苯磺酸氨氯地平的患者。

另外,对于因服用苯磺酸氨氯地平产生肢端水肿的患者,改用苯磺酸左旋氨氯地平,多数患者水肿消失,从而提高了患者的用药依从性。

但需注意的是,虽说苯磺酸左旋氨氯地平的不良反应发生率低于苯磺酸氨氯地平,但不表示没有不良反应,由于个体差异的存在,临床使用中仍需注意。

二种药物都具有导致心跳加快、脚踝水肿、牙龈增生、便秘等方面的不良反应,而且在不同个体上,发生几率也不相同,并不能一概而论说左旋氨氯地平就一定比氨氯地平不良反应小,而是要看具体患者的药物耐受性情况。

选药建议

由于这两个药物在临床上没有明显的禁忌症,对于多数高血压患者都是适合的。如患者因服用苯磺酸氨氯地平产生不良反应,推荐改用苯磺酸左旋氨氯地平。

对于有一定血管病变如动脉粥样硬化的患者,肾功能改变者,苯磺酸氨氯地平可能更为合适。对于经济条件较差的单纯轻中度高血压患者,可优先选用国产苯磺酸左旋氨氯地平。

如果一定要给出一个在二者中选一的标准,可以说没有一个绝对的标准,但原则有一条:由于个体差异的存在,选择适合个体患者的才是正确的选择(即能够保持一天中平稳降压,并且无不良反应或者能够耐受其产生的不可避免的不良反应)。

这往往需要医患密切配合,通过观察治疗效果,然后进行必要的调整。